SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA SYARIAH (SPAJS)

Silahkan isi data formulir di bawah ini dengan benar dan lengkap.

Pemegang Polis

Peserta

Produk

Pernyataan

Data Pemegang Polis
Informasi Rekening
Data Peserta/Tertanggung
Penerima Manfaat Asuransi
%
%
%
%
%


Produk Asuransi

Tahun
Masa Asuransi
Tahun
Pernyataan Kesehatan
cm
Berat Badan
Kg

PERNYATAAN DAN KUASA

Dengan ini SAYA/KAMI sebagai calon Pemegang Polis dan/atau calon Tertanggung menyatakan setuju bahwa:

  1. SAYA/KAMI atas nama diri sendiri atau Perusahaan atau badan hukum yang saya wakili dan mempunyai kepentingan atau tuntutan terhadap pertanggungan yang dimohonkan dengan ini meyakini dan menyatakan bahwa SAYA/KAMI telah mendapat informasi yang benar, lidak palsu, dan/atau tidak menyesatkan mengenai risiko,  manfaat,  kewajiban  dari  pembebanan  biaya  mengenai  produk  asuransi  yang  ditawarkan  oleh PT AJ Central Asia Raya sesuai peraturan perundang-undangan.
  2. Semua pernyalaan, keterangan dan jawaban yang dinyatakan dalam SPAJ ini serta apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan telah diberikan sesuai dengan apa yang diketahui secara lengkap dan benar oleh Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung dan menjadi dasar bagian dari Polis yang akan diterbitkan PT AJ Central Asia Raya.
  3. Saya menyetujui dalam hal di kemudian hari diketahui pernyataan/keterangan/informasi yang diberikan keliru atau tidak benar atau hal-hal yang diketahui oleh calon Pemegang Polis dan/atau Peserta akan tetapi tidak diberitahukan/diungkapkan kepada PT AJ Central Asia Raya, dalam hal demikian Saya/Kami menyatakan bahwa Polis yang diterbitkan berdasarkan SPAJ ini adalah wanprestasi. Untuk itu Saya/Kami setuju Polis menjadi batal, walaupun sebelum dan/atau sesudah Polis ini diterbitkan telah dilakukan pemeriksaan kesehatan oleh karenanya Polis yang dibatalkan mengakibatkan Perusahaan (PT AJ Central Asia Raya) tidak berkewajiban membayar manfaat/santunan yang diajukan atasnya. Dengan demikian, Polis yang dibatalkan sebagaimana dimaksud tidak perlu dimintakan ke pengadilan.
  4. PT AJ Central Asia Raya telah menjalankan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) terkait Anti Pencucian Uang, Pencegahan Pendanaan Terorisme, dan Pencegahan Pendanaan Proliferasi Senjata Pemusnah Massal (APU, PPT, PPPSPM), SAYA/KAMI menyatakan bahwa sumberdana untuk pembayaran premi bukan berasal dari tindak pidana.
  5. Asuransi hanya berlaku dalam hal pada saat penyerahan polis, Peserta dalam keadaan sehat dan kontribusi pertama sudah dibayar lunas.
  6. SAYA/KAMI memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali kepada Perusahaan dan afiliasinya untuk mendapatkan semua catatan Riwayat kesehatan SAYA/KAMI dan tenaga medis/rumah sakit/klinik, Puskesmas dan/atau laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembagaatau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan SAYAJKAMI dan untuk memberikan catatan riwayat Kesehatan SAYAJKAMI kepada pihak ketiga selama pihak ketiga lersebut dapal menunjukan secara wajar bahwa mereka memiliki wewenangan berdasarkan perjanjian atau peraturan dan perundang-undangan ataukuasa dari SAYA/KAMI untuk mendapatkan catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI dengan Kuasa ini merupakanhal yang tidak terpisahkan dari SPAJ dan mengikat SAYA/KAMl,.ahli waris, dan keluarga SAYA/KAMI. Untuk pelaksanaan kuasa ini SAYA/KAMI dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata (KUHPerdata). Salinan/fotocopy dari kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dengan dokumen aslinya.
  7. Transaksi keuangan yang dilakukan oleh/kepada kepada Pemegang Polis dan/atau Penanggung tidak berasal dari/atau berkaitan dengan tindak pidana terkait dengan undang-undang pencucian uang (money laundering). Dalam hal ada indikasi pelanggaran atas Undang-undang sebagaimana dimaksud, maka Penanggung/Perusahaan akan melaksanakan kewajibannya sesuai undang-undang, termasuk tetapi tidak terbatas kepada melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang yang mencurigakan dan/atau membatalkan Polis.
  8. Agen atau Tenaga Pemasar dan dokter pemeriksa dari Penanggung tidak mempunyai wewenang untuk membuat dan/atau mengubah ketentuan-ketentuan dalam Polis dan/atau memutuskan apakah Saya/Kamidapat dipertanggungkan dalam produk Asuransi yang   dimohonkan ini.
  9. SAYA/KAMI memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali kepada Penanggung dan afiliasinya untuk memberitahukan kepada pihak ketiga dan/atau menggunakan informasi dan data yang diberikan
  10. SAYA/KAMI memberikan  kuasa  kepada  tenaga  medis,  laboratorium,  rumah  sakit/klinik,  Puskesmas  dan/atau  pihak  lain  yang  ditunjuk  oleh Penanggung untuk melakukan pemeriksaan kesehatan, menganalisis dan mengevaluasi kondisi kesehatan SAYA/KAMI, sehubungan SPAJ dan setiap pengajuan pembayaran Manfaat Asuransi yang mungkin timbul di kemudian hari.
  11. SAYA/KAMI telah mengerti dan memahami bahwa investasi dalam produk asuransi Oika ada) memiliki risiko kredit, risiko pasar, risikolikuiditas, risiko hukum, dan risiko nilai tukar. Dengan menandatangani dokumen ini, SAYA/KAMI menyatakantelah membaca, mengerti dan memahami semua informasi yang tercantum pada dokumen ini serta setuju untuk tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis Asuransi. Dokumen ini merupakan bagian dari Polis asuransi.
  12. SAYA/KAMI dengan ini memberikan kuasa kepada Penanggung untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Penanggung (sesuai yang tercantum pada SPAJ ini atau sarana/media lain), kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas kepada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank, atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerja sama dengan Penanggung dalam rangka pengajuan SPAJ ini (ketentuan Polis, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, pelaksanaan ketentuan Polis, survei kepuasan nasabah, maupun untuk tujuan hukum dan perundang-undangan) dan karenanya dengan ditandatanganinya SPAJ ini oleh SAYA/KAMI merupakan'bukti tertulis pemberian persetujuan oleh SAYA/KAMI.
  13. SAYA/KAMI setuju  bahwa  Penanggung  dapat  menyampaikan  Polis  dalam  bentuk  Polis  Digital/Elektronikdan  lkhtisar  Polis  dalam  bentuk cetak/hardcopy .
  14. SAYA/KAMI dengan ini menyatakan telah menerima dan membaca Ringkasan lnformasi Layanan dan Prociuk  (RIPLAY) yang disampaikan  oleh  PT Asuransi  Jiwa Central Asia Raya sebagai Perusahaan.
Anda harus menyetujui pernyataan terlebih dahulu!
PROPOSAL ASURANSI CAR WAKAF SAKINAH
Disajikan oleh : PT. Asuransi Jiwa Central Asia Raya unit Syariah
Disajikan untuk :
Jenis Asuransi : ASURANSI CAR WAKAF SAKINAH
Usia Peserta Asuransi : tahun
Masa Asuransi : Seumur Hidup (s/d usia 101 tahun)
Masa Pembayaran Kontribusi : tahun
Santunan Asuransi : Rp.
Kontribusi Peserta : Rp.
Ujrah (%) : %
Wakaf Manfaat Asuransi (Maks. 45%) : %
Berikut ini uraian perhitungan ASURANSI CAR WAKAF SAKINAH yang dibuat berdasarkan data-data Anda :
Akhir Tahun Umur Kontribusi Tahunan Ujroh Kontribusi Tabbaru Klaim Penebusan (akhir tahun) * Klaim Meninggal
Yang Ditunjuk Wakaf

('*) Klaim penebusan adalah Nilai Tunai yang dihitung dengan asumsi imbal hasil sebesar 6.5% setelah dikurangi ujrah penebusan polis.

(*) Premi diatas belum termasuk extra premi (Jika ada)

 

Manfaat Polis:

  1. Perusahaan akan membayarkan Manfaat Asuransi sebesar 100% (seratus persen) Santunan Asuransi kepada Penerima Manfaat sebagaimana tercantum dalam Polis apablia Peserta meninggal dunia dalam Masa Kepesertaan dan selanjutnya Polis
  2. Perusahaan akan membebaskan Pemegang Polis dan/atau Peserta dari kewajiban membayar Kontribusi dan Kepesertaan tetap berlanjut apabila dalam Masa Pembayaran Kontribusi, Pemegang Polis menderita cacat Tetap Total ataupun terdiagnosa penyakit
  3. Perusahaan akan membayarkan pengembalian iuran tabarru sebesar Nilai Tunai setelah dikurangi ujrah penebusan Polis kepada Pemegang Polis apabila Peserta menghentikan Kepesertaan sebelum Masa Kepesertaan berakhir dan selanjutnya Polis

 

 

ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

 
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) VERSI PERSONAL ASURANSI CAR WAKAF SAKINAH
Nama Peserta :   Nama Pemegang Polis :  
Perusahaan : PT AJ Central Asia Raya Nama Produk : Asuransi CAR Wakaf Sakinah
Jenis Produk : Asuransi Seumur Hidup Mata Uang : Rupiah
Jalur Pemasaran : Direct Marketing
Deskripsi Produk : Produk asuransi yang memberikan Santunan Asuransi apabila Peserta meninggal dunia dalam masa kepesertaan dan pembebasan pembayaran kontribusi jika peserta cacat tetap atau terkena penyakit kritis.
FITUR UTAMA ASURANSI JIWA
Usia Masuk Peserta : tahun
Masa Kepesertaan :
Masa Pembayaran Kontribusi : 10 Tahun
Frekuensi Pembayaran Kontribusi :
Santunan Asuransi :
Kontribusi :
Total Kontribusi Setahun : Rp. / tahun
Manfaat
  1. Perusahaan akan membayarkan Manfaat Asuransi sebesar 100% (seratus persen) Santunan Asuransi kepada Penerima Manfaat sebagaimana tercantum dalam Polis apabila Peserta meninggal dunia dalam Masa Kepesertaan dan selanjutnya Polis berakhir.
  2. Perusahaan akan membebaskan Pemegang Polis dan atau Peserta dari kewajiban membayar Kontribusi dan Kepesertaan tetap berlanjut apabila dalam Masa Pembayaran Kontribusi, Peserta menderita Cacat Tetap Total ataupun terdiagnosa penyakit kritis.
  3. Perusahaan akan membayarkan pengembalian iuran tabarru’ sebesar Nilai Tunai setelah dikurangi ujrah penebusan Polis kepada Pemegang Polis apabila Peserta menghentikan Kepesertaan sebelum Masa Kepesertaan berakhir dan selanjutnya Polis berakhir.
Simulasi
Hanya tersedia di RIPLAY versi PDF setelah submit SPAJS ini.
Pengecualian

Jaminan-jaminan atau Manfaat Polis sebagaimana tersebut dalam Polis tidak dapat dibayarkan apabila Peserta meninggal dunia karena suatu peristiwa atau sebagai akibat dari hal-hal tersebut di bawah ini:

  1. Bunuh diri baik dalam keadaan waras atau tidak waras;
  2. Perbuatan melanggar hukum;
  3. Pada saat peserta melakukan tindakan kejahatan dan/atau perbuatan yang bertentangan dengan prinsip- prinsip Syariah;
  4. Cacat bawaan / kelainan bawaan;
  5. Perang baik yang dinyatakan maupun tidak;
  6. Radiasi, ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari bahan-bahan nuklir atau limbah nuklir dari proses fusi nuklir atau dari bahan senjata nuklir;
  7. Terlibat dalam perkelahian tanding bukan sebagai orang yang mempertahankan diri atau peserta melukai diri sendiri baik dalam keadaan waras maupun tidak waras;
  8. Turut serta dalam penerbangan selain dari pesawat terbang komersil dengan jadwal tetap;
  1. Pekerjaan atau jabatan peserta mengandung risiko seperti : militer, polisi, pilot, buruh tambang, dan pekerjaan/jabatan lainnya yang mempunyai risiko tinggi;
  2. Olahraga atau hobi Peserta mengandung bahaya seperti: balap mobil, balap sepeda motor, balap kuda, terbang layang, berlayar, berenang di laut lepas, mendaki gunung, bertinju, bergulat, serta olahraga atau hobi lainnya yang mengandung bahaya dan risiko tinggi;
  3. Peserta menderita sakit mental;
  4. Akibat pengaruh alkohol, penggunaan narkotika, atau obat-obat terlarang.
RISIKO
  1. Manfaat Polis tidak dapat dibayarkan apabila Peserta meninggal dunia karena suatu peristiwa atau sebagai akibat dari hal-hal yang dikecualikan.
  2. Dalam hal klaim yang diajukan tidak sesuai dengan fakta atau mengandung unsur ketidakbenaran yang dilakukan dalam upaya mendapatkan Manfaat Polis, maka Perusahaan tidak akan membayar klaim tersebut dan kepesertaan dihentikan secara otomatis.
UJRAH

Ujrah Pengelolaan

Kontribusi Sekaligus

:  35%

Kontribusi Berkala

:  45%

Ujrah Penebusan

Kontribusi Sekaligus

:  5% dari nilai Tunai

Kontribusi Berkala

:  Th ke-1 50% dari Nilai Tunai

 

   Th ke-2 50% dari Nilai Tunai

   Th ke-3 Dst 5% dari Nilai Tunai
Persyaratan dan Tata Cara

Pengajuan Asuransi

Pihak yang bermaksud menjadi Pemegang Polis atau Peserta wajib mengisi Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah dengan lengkap dan benar, dan memberikan keterangan lain atau keterangan tambahan yang berhubungan dengan keperluan tersebut, menandatangani serta menyampaikannya kepada Perusahaan.

Apabila keterangan atau pernyataan dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJS) maupun formulir lain yang disampaikan kepada Perusahaan dalam Akad ini ternyata tidak benar, kurang lengkap atau tidak sesuai dengan kondisi atau keadaan sebenarnya yang apabila kondisi atau keadaan tidak benar, kurang lengkap atau tidak sesuai tersebut diketahui oleh Perusahaan sehingga dapat menyebabkan Kepesertaan tidak akan diterima atau tidak diterima dengan syarat-syarat yang sama, maka dalam hal demikian Polis menjadi batal demi hukum. Dalam hal ini, Perusahaan akan mengembalikan seluruh Kontribusi Peserta yang telah diterima dengan memperhitungkan biaya-biaya yang telah dikeluarkan dalam rangka penutupan Polis ini, termasuk namun tidak terbatas kepada:

  • biaya administrasi;
  • biaya Polis;
  • biaya materai; dan
  • biaya pemeriksaan kesehatan.

Pemegang Polis dan/atau Peserta dan/atau Penerima Manfaat wajib mengembalikan kepada Perusahaan seluruh Manfaat Polis yang telah diterima.

Pembayaran Kontribusi
  1. Pembayaran Kontribusi Peserta diakui oleh Perusahaan sebagai pembayaran Kontribusi Peserta pada saat seluruh uang Kontribusi Peserta diterima di rekening Perusahaan atau telah berhasil diotorisasi.
  2. Pemegang Polis wajib membayar Kontribusi Peserta pada tanggal jatuh tempo kepada Perusahaan yang merupakan bagian dari syarat Kepesertaan tetap berlaku.

Pengajuan Klaim

Pengajuan Manfaat Polis harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan kepada Perusahaan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak Peserta meninggal dunia. Jika melewati batas waktu yang ditentukan pengajuan tersebut dianggap kedaluwarsa dan Perusahaan mempunyai hak untuk menolak pengajuan tersebut, dalam hal demikian Perusahaan tidak mempunyai kewajiban untuk membayar Manfaat Polis.

  1. Dokumen yang dipersyaratkan untuk pengajuan klaim meninggal dunia adalah :
    1. Polis asli;
    2. Fotocopy Identitas diri Peserta, Pemegang Polis dan/atau Penerima Manfaat;
    3. Surat keterangan Dokter sebab meninggalnya Peserta;
    4. Berita acara Kepolisian jika meninggal akibat kecelakaan;
    5. Surat kematian dari instansi berwenang, dilegalisir oleh serendah-rendahnya Konsul Jenderal Republik Indonesia, apabila Peserta meninggal dunia di luar negeri;
    6. Surat kuasa dari masing-masing Penerima Manfaat/Termaslahat yang tercantum dalam Polis kepada orang yang akan menerima Manfaat Polis;
    7. Berita acara atau kronologis kejadian dari saksi (pihak keluarga atau lainnya) mengenai penyebab Peserta meninggal dunia di rumah.
  2. Dokumen yang dipersyaratkan untuk pengajuan klaim penebusan Polis adalah :
    1. Polis Asli;
    2. Fotocopy Identitas diri Peserta, Pemegang Polis dan/atau Penerima Manfaat;
    3. Surat kuasa dari masing-masing Penerima Manfaat/Termaslahat yang tercantum dalam Polis kepada orang yang akan menerima Manfaat Polis.
  3. Dokumen yang dipersyaratkan untuk pengajuan klaim Penyakit Kritis adalah :
    1. Polis Asli;
    2. Surat Keterangan dokter;
    3. Hasil-hasil pemeriksaan yang diperlukan sesuai ketentuan dalam definisi penyakit kritis;
    4. Bukti identitas diri Pemegang Polis, Peserta dan Yang Ditunjuk;
    5. Surat Keterangan dokter setelah 1/3/6 bulan sesuai dengan ketentuan dalam definisi penyakit kritis;
    6. Surat kuasa kepada Perusahaan untuk mendapatkan keterangan tambahan bila diperlukan.
  4. Dokumen yang dipersyaratkan untuk pengajuan klaim Cacat Tetap Total adalah :
    1. Polis Asli;
    2. Kwitansi asli pembayaran kontribusi terakhir;
    3. Surat keterangan dokter mengenai Cacat Tetap Total dan penyebabnya;
    4. Bukti identitas diri Pemegang Polis, Peserta dan Yang Ditunjuk;
    5. Surat keterangan dokter mengenai cacat tetap total setelah cacat berlangsung 6 ( enam ) bulan berturut-turut.

Batas waktu penetapan keputusan klaim diterima atau ditolak setelah dokumen klaim diterima secara lengkap sampai dengan pembayaran klaim adalah 14 (empat belas) hari. Jika diperlukan korespondesi dan / atau investigasi lebih lanjut atas klaim yang diajukan oleh Pemegang Polis dan / atau Peserta, batas waktu keputusan diterima atau ditolak adalah 90 (sembilan puluh) hari.

Pembayaran Santunan Asuransi

Kepesertaan ini tidak memberikan hasil investasi tambahan dan/atau ganti rugi apapun atas Manfaat Polis /kepesertaan yang tidak diambil pada saat jatuh tempo akibat pengajuan Manfaat Polis atau dokumen pengajuan Manfaat Polis tidak lengkap atau tidak tepat waktu.

LAYANAN NASABAH (L@NCAR) dapat dihubungi oleh nasabah untuk mengajukan pertanyaan atau pengaduan terkait dengan produk asuransi.

Produk ini memuat syarat dan ketentuan yang berlaku, informasi lebih lanjut dapat menghubungi :

KANTOR PUSAT OPERASIONAL WISMA CAR LIFE Blok A-C

Jl. Gelong Baru Utara No. 5-8 Jakarta Barat 11440

T: 021-5696 8998

F: 021-5696 8997

LAYANAN NASABAH (L@NCAR) T: 021-5696 1929

F: 021-5696 1939

SMS Centre:

E: lancar@car.co.id

KANTOR PUSAT WISMA ASIA Lt. 11

Jl. Letjen S. Parman Kav. 79 Jakarta Barat 11420

T: 021-563 7901

F: 021-563 7902. 563 7903

www.car.co.id





Informasi Tambahan

Arti Istilah

  1. Perusahaan adalah PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya – Unit Usaha Syariah sebagai penyelenggara asuransi jiwa berdasarkan prinsip syariah.
  2. Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJS) adalah formulir yang dikeluarkan oleh Perusahaan yang wajib diisi dengan lengkap dan benar oleh calon Pemegang Polis dan calon Peserta yang menjadi dasar perjanjian asuransi.
  3. Pemegang Polis adalah pihak yang mengadakan Akad dengan Perusahaan.
  4. Peserta adalah seseorang yang atas dirinya diadakan Akad dengan Perusahaan dan memiliki Insurable Interest dengan Pemegang Polis.
  5. Santunan Asuransi adalah sejumlah uang yang diambil dari Dana Tabarru’ yang akan dibayarkan kepada Penerima Manfaat jika Peserta ditakdirkan Meninggal Dunia sebagaimana diperjanjikan dalam Polis
  6. Kontribusi Peserta adalah sejumlah uang yang wajib dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Perusahaan sehubungan dengan diadakannya akad sebagaimana tercantum dalam Polis.
  7. Iuran Tabarru’ adalah bagian dari Kontribusi Peserta yang diniatkan oleh Pemegang Polis untuk menjadi bagian dari Dana Tabarru’ yang akan diberikan kepada Penerima Manfaat apabila di antara Peserta ada yang mengalami musibah sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Polis, atas dasar prinsip tolong – menolong.
  8. Dana Tabarru’ adalah Akumulasi Iuran Tabarru’ beserta Hasil Investasinya yang akan digunakan untuk membayar Santunan Asuransi kepada Penerima Manfaat / Yang Ditunjuk apabila Peserta mengalami musibah seperti yang diperjanjikan dalam Polis.
  9. Masa Leluasa (Grace Period) adalah tenggang waktu yang diberikan oleh Perusahaan kepada Pemegang Polis untuk membayar Kontribusi Peserta yang telah jatuh tempo sebagaimana dicantumkan dalam Ketentuan Umum Polis.
  10. Ujrah adalah imbalan yang dibayarkan oleh Peserta kepada Perusahaan sehubungan dengan pengelolaan asuransi syariah yang dicantumkan dalam Polis.
  11. Wakaf adalah perbuatan hukum wakif untuk memisahkan dan/atau menyerahkan sebagian harta benda miliknya untuk dimanfaatkan selamanya atau untuk jangka waktu tertentu sesuai dengan kepentingannya guna keperluan ibadah dan/atau kesejahteraan umum menurut syariah
  12. Freelook Period adalah suatu periode terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis untuk dipelajari dan memastikan bahwa isi dari Polis yang diterbitkan tersebut telah sesuai dengan keinginan serta kebutuhan Pemegang Polis.
  13. Penebusan Polis adalah penarikan seluruh Dana Tabarru’ Peserta sebelum Tanggal Berakhir Polis.
  14. Cacat Tetap Total adalah cacat sebagai akibat suatu kecelakaan atau suatu penyakit yang menyebabkan seseorang tidak akan pernah dapat melakukan suatu pekerjaan atau memegang suatu jabatan atau profesi apapun untuk memperoleh suatu penghasilan, imbalan atau keuntungan.
  15. Penyakit Kritis adalah terbatas pada penyakit – penyakit atau kondisi – kondisi seperti yang tercantum dan didefinisikan dalam Polis.

Tenggang Waktu

(Grace Period)

  1. Masa Leluasa Polis ini adalah 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal jatuh tempo pembayaran Kontribusi Peserta.
  2. Pembayaran Kontribusi Peserta pada Masa Leluasa (grace period), kepesertaan tetap berlaku. Apabila Kontribusi Peserta yang telah jatuh tempo belum dibayarkan sampai dengan batas akhir masa leluasa (grace period), maka polis asuransi dinyatakan berakhir.

Masa Mempelajari Polis

(Freelook Period)

  1. Masa Mempelajari Polis (Free Look) adalah 14 (empat belas) hari sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis. Selama Masa Mempelajari Polis, Pemegang Polis berhak untuk membatalkan dan mengembalikan Polis kepada Perusahaan apabila Pemegang Polis tidak menyetujui syarat dan ketentuan yang tercantum di dalam Polis.
  2. Atas pembatalan dan pengembalian Polis dalam Masa Mempelajari Polis Perusahaan akan mengembalikan Kontribusi Peserta yang telah dibayarkan setelah dikurangi biaya administrasi sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah), selanjutnya kepesertaaan asuransi berakhir atau Polis menjadi tidak berlaku.
  3. Apabila Pemegang Polis tidak mengajukan keberatan, sanggahan, pengembalian atau pembatalan Polis setelah melewati Masa Mempelajari Polis, maka Pemegang Polis dianggap telah mengerti, memahami dan menyetujui Polis. Pembatalan Polis melewati Masa Mempelajari Polis, maka Perusahaan membayarkan Nilai Tunai kepada Pemegang Polis setelah dikurangi ujroh penebusan dan selanjutnya Polis berakhir.

Perubahan Polis

  1. Perusahaan berhak melakukan perubahan Polis apabila terjadi perubahan kondisi atau risiko terhadap Peserta yang wajib disesuaikan dengan hasil seleksi risiko yang seharusnya.
  2. Perubahan tersebut akan diberitahukan secara tertulis kepada Pemegang Polis dalam waktu sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum berlakunya perubahan tersebut.
  3. Apabila Pemegang Polis tidak menyetujui perubahan polis tersebut, maka Pemegang Polis dapat mengakhiri Polis ini tanpa dikenakan ganti rugi apapun, dengan memberitahukan secara tertulis kepada Perusahaan paling lambat 30 hari sejak diterimanya pemberitahuan perubahan dari Perusahaan.
  4. Apabila Pemegang Polis tidak menyampaikan pendapat atau keberatan atau sanggahan atau ketidaksetujuan atas perubahan tersebut, setelah melewati waktu 30 (tiga puluh)hari sejak surat pemberitahuan perubahan disampaikan, maka Pemegang Polis dianggap telah menyetujui perubahan tersebut, dan Perusahaan akan menerbitkan endorsemen perubahan polis.

Disclaimer (penting untuk dibaca)

  • Asuransi CAR Wakaf Sakinah adalah Produk Asuransi yang diterbitkan oleh Unit Syariah PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya.
  • Perusahaan berhak menerima dan/atau menolak permintaan asuransi atau SPAJS yang diajukan.
  • Keputusan klaim sepenuhnya merupakan hak Perusahaan berdasarkan ketentuan Polis.
  • Ringkasan Informasi Produk dan/atau Layanan (RIPLAY) ini merupakan penjelasan singkat dari produk Asuransi dan bukan merupakan bagian dari SPAJS dan Polis. Ketentuan lengkap mengenai Produk dapat Anda pelajari pada Polis yang diterbitkan Perusahaan.
  • Ringkasan Informasi Produk dan/atau Layanan (RIPLAY) ini dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan perubahan yang dilakukan oleh Perusahaan.
  • Jika ada perbedaan penafsiran antara Polis dengan dokumen lainnya, yang dinyatakan berlaku adalah yang tercantum dalam Polis.
  • Calon Pemegang Polis/Tertanggung/Peserta telah membaca, menerima penjelasan, dan memahami produk Asuransi ini sesuai Ringkasan Informasi Produk dan/atau Layanan (RIPLAY).
  • Calon Pemegang/Tertanggung/Peserta Polis wajib untuk tetap membaca, memahami, dan menandatangani SPAJS dan Polis.
  • Calon Pemegang Polis/Tertanggung/Peserta harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan/atau Layanan (RIPLAY) ini sebelum menyetujui pembelian produk dan berhak bertanya kepada Perusahaan atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan/atau Layanan (RIPLAY) ini.
IKRAR WAKAF
| Manfaat Meninggal Polis Asuransi Jiwa Syariah

Bismillahirrahmanirrahim,
Kami yang bertandatangan dibawah ini, selaku peserta dan ahli waris atas polis asuransi jiwa syariah :

Ikrar Wakaf ini telah mendapat persetujuan dari seluruh ahli waris Peserta yang tertera pada SPAJS dan diwakili oleh :

PERNYATAAN PELEPASAN HAK

  1. Kami menyatakan sepenuhnya setuju dan sepakat untuk melepaskan dan mengalihkan hak kami sebagai penerima/ahli waris sebesar yang tertulis diatas (maksimum 45%) dari seluruh manfaat meninggal dari polis asuransi jiwa syariah untuk dialihkan kepada Nazhir Wakaf Melalui Uang yang akan digunakan untuk keperluan wakaf melalui uang atas nama Peserta.
  2. Kami menyatakan telah memahami dan setuju dengan isi ikrar wakaf yang telah dibuat oleh wakif dari para penerima manfaat meninggal / ahli waris.
  3. Kami memberikan salinan Kartu Tanda Penduduk kami sebagai bukti persetujuan tersebut dan menyatakan kepada PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya bahwa lampiran ini menjadi satu kesatuan dengan surat pernyataan pelepasan hak tersebut.

Demikian Ikrar Wakaf ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan InsyaAllah mendapat ridha dari Allah SWT. Aamiin YRA.

Nomor SPAJ Syariah :
Nomor Polis :
Nama Produk :
Nama Perusahaan/Bank :
Kode Perusahaan :
Diisi oleh Pelayan/Penghubung Pemasaran
Nama Pelayan/Penghubung Pemasaran :
Nama Koordinator Pemasaran :
Untuk Perhatian :
- Mohon diisi secara lengkap dan benar. Gunakan tinta warna hitam, huruf cetak dan tulisan jelas.
- Berikan tanda       pada kotak jawaban yang sesuai. 		Perihal : SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA SYARIAH (SPAJ SYARIAH)
No. Customer :
(diisi oleh underwriting)
BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIIM,
I. DATA CALON PEMEGANG POLIS
Nama Lengkap
(Sesuai KTP/ identitas diri) 		: Jenis Kelamin:
Tempat/Tanggal Lahir
(Sesuai KTP/ identitas diri) 		: Tanggal Lahir Usia tahun
Kewarganegaraan :
Jika Anda warga negara asing atau pemegang kartu U.S Green card (American Person), Anda diwajibkan mengisi Formulir Pernyataan Diri Individual CRS (Common Reporting Standard) yang kami sediakan
Nama Gadis Ibu Kandung :
Alamat Tinggal : RT : Kelurahan :
Kecamatan : Kabupaten / Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Telepon : HP :
e-Mail :
NIK
(Nomor Induk Kependudukan) 		:
NPWP :
Pekerjaan :
Uraian Pekerjaan :
Bidang Usaha :
Penghasilan /tahun :
Sumber Pendanaan :
Informasi Rekening Nama Bank :
No. Rekening : 		Cabang Bank :
Nama Pemilik Rekening :
II. DATA PRIBADI CALON PESERTA
Nama Lengkap
(Sesuai KTP/ identitas diri) 		: Jenis Kelamin:
Tempat/Tanggal Lahir
(Sesuai KTP/ identitas diri) 		: Tanggal Lahir Usia tahun
Kewarganegaraan :
Jika Anda warga negara asing atau pemegang kartu U.S Green card (American Person), Anda diwajibkan mengisi Formulir Pernyataan Diri Individual CRS (Common Reporting Standard) yang kami sediakan
Nama Gadis Ibu Kandung :
Alamat Tinggal : RT : Kelurahan :
Kecamatan : Kabupaten / Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Telepon : HP :
e-Mail :
NIK
(Nomor Induk Kependudukan) 		:
NPWP :
Pekerjaan :
Uraian Pekerjaan :
Bidang Usaha :
Penghasilan /tahun :
Hubungan antara Calon Pemegang Polis dengan Calon Peserta :
Tujuan pengajuan menjadi Peserta Asuransi Jiwa Syariah:
Produk : Santunan Asuransi : Rp.
Kontribusi Peserta : Rp. Cara Bayar Kontribusi :
Masa Kepesertaan : tahun Masa Pembayaran Kontribusi : tahun

Nama Penerima Manfaat Asuransi :

Badan Wakaf Indonesia : %

Nama Tanggal Lahir Hubungan Dengan Peserta %
 
 
 

III. PERNYATAAN KESEHATAN (Wajib diisi lengkap oleh Calon Peserta)

1. Berapakah tinggi badan dan berat badan Anda sekarang ? Cm / Kg
2. Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter karena suatu penyakit ?
Jika Ya, sebutkan penyakit yang diderita dan sejak kapan
3. Apakah Anda pernah di rawat di Rumah Sakit/dioperasi dalam 5 (lima) tahun terakhir ini ?
Jika Ya, kapan dan sebutkan penyakit yang diderita atau operasi yang dilakukan
4. Apakah anda pernah menderita penyakit kanker atau pertumbuhan sel lainnya, TBC, Kencing Manis, hati, ginjal, jantung, ayan, ganggungan jiwa, tekanan darah tinggi, atau penyakit lainya ?
Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan kapan
5. Khusus untuk Wanita
a. Apakah Anda sedang hamil ? Usia kehamilan Minggu
b. Adakah komplikasi pada kehamilan ?
6. Apakah Anda melakukan pekerjaan berbahaya atau memiliki hobi olah raga berbahaya ?
7. Apakah Anda mempunyai kebiasaan merokok > dari 23 batang perhari ?
8. Apakah Anda mempunyai kebiasaan minum beralkohol, atau menggunakan narkotika / obat terlarang / obat penenang ?